Auteur/autrice : Daniel

Les diaphragmes constituent les principaux relais entre les fonctions viscérales et l’organisation posturale.

D’un point de vue musculo-squelettique, ces structures horizontales sont les premières à réagir aux dysfonctions par le biais d’innervations réciproques, entraînant des rotations[i]. Ce mode d’adaptation est particulièrement économique, car les rotations diaphragmatiques se produisent essentiellement dans le plan horizontal, sans devoir lutter contre la gravité.

Sur le plan viscéral, ces structures diaphragmatiques servent de points de fixation, plus précisément de suspension[3]. Cette suspension est assurée par les séreuses pariétales et leurs épaississements appelés ligaments. Il est important de noter que, du point de vue de l’évolution phylogénétique, le passage à la bipédie a entraîné de nombreuses modifications. En résumé, les viscères sont désormais majoritairement suspendus depuis leur partie supérieure . Cette suspension ne dépend pas uniquement des structures ligamentaires ; elle est également influencée par les forces pneumatiques et hydrauliques résultant des différences de pression entre les cavités corporelles.

Par exemple, les organes abdominaux tels que le foie ne sont pas supportés en situation statique par le ligament coronaire ni par les ligaments triangulaires. Ces éléments interviennent, par exemple, lors d’une course ou lors de la réception d’un saut.

1. Pression intrathoracique (cavité thoracique) :
   • En inspiration normale : environ -5 mm Hg par rapport à la pression atmosphérique
   • En expiration normale : environ +5 mm Hg par rapport à la pression atmosphérique
2. Pression intra-abdominale (cavité abdominale) :
   • Debout : environ 0 à +10 mm Hg par rapport à la pression atmosphérique
3. Pression intra-pelvienne (cavité pelvienne) :
   • Debout : environ +10 à +20 mm Hg par rapport à la pression atmosphérique.
4. Pression intracrânienne (cavité crânienne) :
   • environ 5 à 15 mm Hg, bien que cela puisse varier en fonction de divers facteurs.
5. Pression dans les espaces pleuraux et péritonéaux :
   • Les pressions dans ces espaces sont généralement légèrement négatives par rapport à la pression atmosphérique pour maintenir l’adhérence des membranes pleurales et péritonéales.

L’équilibre entre les tonus des muscles inspirateurs et expirateurs joue un rôle déterminant dans la régulation des pressions dans les cavités thoraciques et abdominales. En ce qui concerne la cavité crânienne, ce sont les variations de la production et de la réabsorption du liquide céphalo-rachidien (LCR) qui définissent ces pressions (nous aborderons ce sujet plus en détail dans le chapitre sur l’équilibration de la faux du cerveau et de la tente du cervelet).

 

 

 

 

Comme dans d’autres parties du corps, la perte de mobilité est souvent liée à des déséquilibres toniques et à une réduction de l’élasticité des tissus conjonctifs, sans oublier la diminution des capacités de glissement des tissus conjonctifs les plus lâches.

Chaque structure, chaque organe doit pouvoir glisser par rapport aux autres lors de nos mouvements. La perte de ces glissements peut être particulièrement préjudiciable pour nos organes de communication tels que les nerfs, les artères et les veines. Ces structures de communication, qui sont de très longs organes, sont « emballées » dans une gaine de tissus conjonctifs lâches appelée le mésonèvre[4]. Cette gaine favorise la circulation des liquides et de l’information (l’énergie) entre les voies de communication et avec les autres organes. Je perçois dans cette notion des éléments que l’on pourrait associer aux méridiens en acupuncture ou aux shrotas en médecine ayurvédique.

Dans le même contexte, on peut citer les séreuses et les méninges, avec les liquides péritonéaux, pleuraux et le liquide céphalorachidien (LCR).

On comprend comment les différentes sphères, séparées par les diaphragmes, interagissent entre elles. Cette organisation permet également de comprendre les relations fonctionnelles entre chaque sphère viscérale et les régions périphériques qui lui sont associées : les membres inférieurs avec le périnée, les membres supérieurs avec l’entrée thoracique, et le système manducateur avec le diaphragme intracrânien et la base du crâne.

Il est indéniable que Descartes a eu un impact néfaste en tentant de séparer le corps et l’esprit. Se limiter à ne considérer que le système musculo-conjonctif est une approche qui limite aussi notre pensée et notre action. Néanmoins, le thérapeute manuel doit constamment garder à l’esprit que son intervention doit toujours rester dans les limites de ses compétences. Par exemple, aider à rétablir le glissement d’une plèvre ne saurait être assimilé au traitement d’une pleurésie. Cependant, il est essentiel de comprendre que la régulation de la force et du tonus d’un groupe d’intercostaux, et par conséquent la mécanique costo-vertébrale, ne peut être accomplie de manière efficace sans prendre en compte l’implication des glissements de ces séreuses.

L’intérêt de mobiliser ces structures se reflète dans de nombreuses pratiques de gymnastique traditionnelle, ainsi que dans des approches plus contemporaines[5].

À titre d’exemple, il est possible, avec une perspective ouverte, de considérer les notions de chakras. Ces concepts ont émergé à une époque antérieure aux notions plus scientifiques des centres neurovégétatifs.

Les diaphragmes et les circulations

Le diaphragme thoracique constitue le principal moteur des circulations de retour. À chaque cycle respiratoire, il mobilise les gaz (O₂, CO₂, N₂ …) ainsi que les liquides (sang veineux, lymphe et, indirectement, les liquides interstitiels).

Le cœur fonctionne comme une pompe à pression, comprimant le sang avant son éjection vers la périphérie. En périphérie, en raison des pertes de charge et de l’augmentation des volumes, la pression est proche de zéro. C’est à ce moment-là que le diaphragme, agissant comme une pompe d’aspiration, crée un vide intrathoracique, devenant ainsi le principal moteur des retours des liquides. En raison de notre bipédie, le rôle du diaphragme devient encore plus crucial pour faciliter le retour des liquides vers le cœur, qui se trouve désormais à un niveau plus élevé. Au niveau des membres les muscles par exemple dans la marche, participent par leurs compressions au retour du sang veineux et de la lymphe. 

C’est donc un élément crucial pour notre santé. En raison de leur caractère prépondérant, les stratégies respiratoires sont multiples et répondent de manière réflexe aux besoins de l’organisme en termes d’énergie et d’élimination des déchets. Toutes ces stratégies ventilatoires ont des coûts énergétiques, des conséquences sur la posture et les mouvements très variables[6].

Par exemple, une respiration qui sollicite les muscles pectoraux, grands et petits, peut entraîner un hyper-tonus et une rétraction de ces muscles, provoquant ainsi un enroulement transversal de la ceinture scapulaire et une perte de mobilité des épaules. Cette situation peut avoir des conséquences préjudiciables sur l’articulation gléno-humérale[7].

Dans le cours de l’évolution de la vie, on observe progressivement une diminution des capacités d’adaptation des stratégies ventilatoires. Progressivement « le choix » de nos réflexes diminue, et des attitudes ventilatoires se fixent ce qui entraîne un coût métabolique, postural et fonctionnel soit une perte graduelle de la santé.

Les autres diaphragmes, qui sont parallèles et complémentaires au diaphragme thoracique, jouent un rôle de relais qui amplifie la fonction de pompe à liquide en périphérie. Par exemple, le diaphragme pelvien subit la pression exercée par le diaphragme thoracique et y réagit de manière élastique et réflexe (myotatique), ce qui renforce le retour des liquides vers le cœur.

Ainsi, dans un état fonctionnel, les diaphragmes contribuent à améliorer la circulation des fluides et des informations au sein de l’organisme alors qu’en situation dysfonctionnelle ils perturbent ces fonctions.[dr1] 

Le traitement du diaphragme thoracique devient primordial chez les personnes affaiblies et en mauvaise santé, notamment les personnes âgées. Dans cette situation, le traitement commencera par faciliter au maximum la ventilation afin d’améliorer la circulation interne et le métabolisme. Nous favorisons la ventilation en adoptant une posture de facilitation qui libère au maximum les muscles respiratoires. Ce n’est qu’à l’issue de cette première phase que les symptômes de ces patients seront abordés. Cette posture facilitatrice fait l’objet d’un texte intitulé « Amélioration métabolique par équilibration du diaphragme thoracique » (J0 1 2 TMI), qui détaille l’ensemble de ces aspects.

Synthèse

Origine des déséquilibres des diaphragmes :

• Dysfonction primaire des diaphragmes [12] :

C’est une des réponses neurovégétatives et motrices aux informations de nos récepteurs libres. C’est ce que Derek Denton[ii]  appelle nos émotions primordiales[13]. Par exemple nos diaphragmes répondent notamment à toute modification de la teneur en oxygène et en dioxyde de carbone.

Les diaphragmes répondent également à nos émotions secondaires[14] , davantage influencées par les traitements corticaux, les apprentissages, les mémoires émotionnelles et nos sentiments. On peut voir dans ces diaphragmes une des structures de base des liens somato-psychiques et leur traitement qualifié de somato-émotionnel par John E. Upledger [iii]. Ainsi la peur va nous faire réagir notamment par une tension de nos diaphragmes et une modification de nos stratégies ventilatoires et bien sûr des réactions plus globales d’attaque ou de fuite ou d’actions sur les éléments extérieurs. La voie inhibitrice de l’action[iv]  est aussi possible et sera la plus pathologique si elle persiste. Nous parlons d’angoisse si les éléments qui entraînent cette peur peuvent échapper à la conscience (refoulement ?). Cela peut être une peur plus fondamentale de la mort[v].

• Dysfonction secondaire :

Comme nous l’avons mentionné précédemment, nos diaphragmes sont les premiers éléments à réagir en compensant toute lésion[15] ou dysfonction somatique et viscérale. Les diaphragmes sont particulièrement sensibles à toutes les dysfonctions viscérales dans leur sphère[16]. En raison de leur caractère non antigravitaire, comme nous l’avons déjà expliqué, les diaphragmes s’adapteront l’un par rapport à l’autre. Ces compensations initiales se manifestent par des rotations compensées par des rotations dans l’autre sens, ce qui est le mécanisme sous-jacent des scolioses et des déséquilibres morphologiques en périphérie (par exemple, genoux valgum ou varum)[vi].

Cependant, il est important de noter que toutes ces compensations ont un coût pour la santé. Les diaphragmes sont à la base de compressions des structures de communication telles que les veines, les tissus lymphatiques, les artères et les nerfs (syndromes canalaires). Ainsi, en situation fonctionnelle, ils favorisent la circulation des fluides et des informations dans le corps, tandis qu’en situation de dysfonctionnement, ils déclenchent une spirale négative affectant les fonctions de communication et, par conséquent, la santé.

Choix du premier diaphragme à traiter

Comme ces diaphragmes sont tous en auto-adaptation, la question cruciale est la suivante : par lequel commencer ? Il s’agit de déterminer autour de quelle structure le patient organise ses compensations posturales. Ou encore, qu’est-ce que le patient cherche à protéger par son attitude posturale ? Souvent, les symptômes du patient sont l’expression d’un déséquilibre moins invalidant en rapport avec des dysfonctions plus importantes qui ont été compensées, qu’elles soient viscérales ou pariétales.

L’approche se basera sur quatre examens :

• L’écoute debout au milieu

Ce test est placé en premier, car il semble plus intuitif [17] [vii]  [viii], plus sensitif, plus heuristique, et donc plus subjectif. Nous maintenons notre équilibre en position statique grâce à plusieurs systèmes, notamment le système proprioceptif et visuel (en plus du vestibulaire). Dans ce test, le thérapeute place une main sur le sommet du crâne du patient. Une fois bien stable lui-même, il demande au patient de fermer les yeux. La perte de l’information visuelle permet principalement de détecter, dans les premiers instants, un déséquilibre dans une direction donnée et autour d’un axe spécifique. Cet axe et cette direction indiquent au thérapeute ‘autour de quoi le patient s’enroule, c’est-à-dire la zone la plus en facilitation ou le niveau le plus en adaptation à ce moment précis.

 

 

 

 

 

• Observation générale du patient

De face, profil et de dos.

• L’interrogatoire

J’essaie de retarder l’interrogatoire initial afin de ne pas être influencé par le premier test, qui pourrait être subjectif. Dans le cas d’un patient souffrant globalement, fatigué et en mauvaise santé, le choix du premier diaphragme à traiter serait le diaphragme thoracique en situation de facilitation ventilatoire (comme expliqué dans le chapitre suivant). L’objectif principal serait d’améliorer le métabolisme global.

• Deux stress tests posturaux :

Ces deux tests mettent en tension à la fois le système postérieur (érecteur) et le système antérieur (de suspension), en particulier au niveau lombaire (les lordoses sont d’excellents systèmes de compensation). Sous contrainte de flexion puis d’extension, le système révélera, par des rotations et des inclinaisons, les niveaux qui sont le plus en adaptation.

a. Debout contre le mur en délordose, exerçant une tension sur tous les systèmes de suspension.

b. Debout penché en avant, exerçant une tension sur le système d’érection.

Ces deux tests sont souvent interdépendants dans les cas aigus. Dans les situations plus chroniques, les tests posturaux tiennent davantage compte des adaptations antérieures qui se sont fixées, notamment par les rétractions du système conjonctif.

Il est possible que ces tests et l’interrogatoire conduisent à notre premier objectif en périphérie, en dehors du centre et des diaphragmes, et concernent un membre spécifique.

Par exemple, après une entorse de la cheville, le traitement consistera alors à travailler de la périphérie vers le centre. Le premier diaphragme à traiter en fin de séance sera celui qui correspond à la zone touchée. Dans notre exemple, cela pourrait être le périnée, suivi de l’équilibration des autres diaphragmes en toute fin de séance.

Tableau du choix du diaphragme à régulariser dans le début du traitement

Situation	Tests	Diaphragme à traiter et sens du traitement
Pathologie métabolique Patient très fatigué, en mauvaise santé (plaintes multiples)	Interrogatoire : Plaintes multiples, fatigue, mauvaise santé	Diaphragme thoracique en facilitation ventilatoire : Du centre vers la périphérie
Décompensation d’un équilibre chronique Patient déclenche le symptôme à la suite d’une position prolongée ou ne comprend pas pourquoi.	Autour de quelle structure le patient s’organise-t-il ? Écoute deboutObservation généraleTest penché en avantTest debout contre le murÉcoute et mise en tension locale (microtests)	Du diaphragme vers le symptôme. Intra crânienBase du crâne- mandibuleEntrée thoracique-C. scapDiaphragme thoracique- viscèresPérinée-C. pelvienne
Accidentel, Fonctionnel Patient déclenche le symptôme à la suite d’un choc ou d’une activité dynamique	Comment relier le symptôme à ses causes et à ses compensations ?   Rétractions locales Rééquilibration du symptôme pour déterminer les causes et les compensationsTest de balanceÉcoute et mise en tension locale (microtests)	Du symptôme vers le diaphragme associé puis globalité. Fonctionnel périphériqueStructurel localStructurel vers mise en tension structurelle de plus en plus globale de la périphérie vers le centre

La suite du traitement (en bref)

Les examens locaux, notamment les micro-tests, les écoutes locales et les examens médicaux objectifs, seront d’abord effectués sur le diaphragme sélectionné pour compléter notre évaluation. Ensuite, nous les appliquerons à la zone symptomatique (lésionnelle, dysfonctionnelle, adaptative) pour obtenir une vision complète.

Rééquilibrations des diaphragmes :

Dans la stratégie de traitement centrifuge, qui consiste à travailler du centre vers la périphérie

Elle est adaptée aux cas chroniques, complexes et aux symptômes résultant d’une décompensation, nous commençons par traiter en premier lieu les artères, en plus du système neurovégétatif en correspondance. Nous traitons ensuite les séreuses, puis les éléments musculo-conjonctifs du diaphragme concerné, avant de rééquilibrer progressivement l’ensemble des diaphragmes (Fig 5[ix])[18]. Nous mettons aussi une attention particulière à celui qui est en lien avec le symptôme présent.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dans la stratégie de traitement centripète, qui consiste à travailler de la périphérie vers le centre

Elle est adaptée aux cas de symptômes en périphérie, aux situations aiguës et accidentelles dont la cause semble évidente. Nous commençons par traiter en premier lieu le symptôme lui-même, en empêchant les compensations en direction du centre. Ensuite, nous terminons en rééquilibrant la ceinture et le diaphragme correspondant au symptôme. Le traitement se conclut par l’alignement de tous les diaphragmes, d’abord en position couchée, puis debout, et enfin dans une dynamique

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[1] J’ai pratiqué et entraîné le volleyball pendant 35 ans. En ce qui concerne la réception et la défense, en cas d’erreur, les joueurs ont souvent tendance à penser que la faute provient de leurs mouvements de bras. Cependant, la correction doit principalement se faire au niveau de leur positionnement et de leurs appuis, qui sont bien plus difficiles à rectifier. La prise de conscience des mouvements périphériques, notamment au niveau des mains, est considérablement plus développée que celle des muscles centraux et de leur fonction statique, qui s’exécutent davantage de manière réflexe et automatique.

[2]Le système pariétal englobe la perception sensorielle et les sensations liées à la paroi externe du corps ainsi qu’à l’interaction avec l’environnement extérieur. En revanche, le système viscéral est chargé des fonctions internes et de la régulation des organes et des systèmes internes du corps.

[3] Les artères participent aussi à la suspension de nos organes. L’étymologie du mot « artère » vient du grec aēr (« air »).

[4] « Le mésonèvre est le tissu le plus externe entourant les troncs nerveux périphériques. C’est un tissu lâche et aréolaire qui véhicule de nombreuses artères et veines qui alimentent le tissu nerveux : les vasa nervorum. La fonction du mésonèvre n’est pas entièrement comprise ; cependant, la surface glissante du mésonèvre limite les forces de frottement avec les mouvements longitudinal et latéral du tronc nerveux contre les structures avoisinantes. » (Driscoll et al., 2002 ; Lundborg & Rydevick, 1973 ; Salvador-Sanz et al., 2005 ; Sarikcioglu et al., 2008)

[5] Des pratiques telles que le yoga, le Qi Gong, le Tai Chi Chuan, l’eutonie, ou encore les SGA peuvent être envisagées…

[6] La perte de mobilité des diaphragmes entraîne une diminution des échanges et, par conséquent, une réduction de la capacité métabolique. Elle induit également des modifications posturales et une perte de mobilité corporelle générale..

[7] L’humérus doit pouvoir faire une rotation externe automatique (paradoxe de Codman) dans l’ABD du bras.

[8] Traitement des pathologies systémiques ou traitement préventif..

[9] Pour le traitement des symptômes survenus à la suite d’un accident ou d’une décompensation..

[10] Il peut englober les artères, les veines, les vaisseaux lymphatiques et les nerfs..

[11] Un des concept de l’ostéopathie est que la structure influence la fonction

[12] La dysfonction primaire est à l’origine de l’adaptation dysfonctionnelle..

[13] Les émotions primordiales, en réponse à nos intérocepteurs associés à nos instincts (précâblage), permettent d’assurer les fonctions vitales, notamment par des adaptations neurovégétatives et motrices (ventilation, fuite de la douleur, etc.).)

[14] Les émotions secondaires résultent de récepteurs à distance (vue, ouïe, etc.) associés à nos instincts et à nos mémoires. Elles incluent la peur, la colère, la tristesse, l’impatience, le désir sexuel et la tendresse. Elles entraînent des réactions internes, mais aussi des réactions externes envers les autres membres du groupe, telles que les expressions faciales, les postures, les gestes et les vocalisations.)

[15] Une lésion, au sens médical, se réfère à une altération morphologique d’un tissu ou d’un organe, dont la cause peut être connue ou inconnue, et qui peut se manifester par des signes physiques ou des symptômes fonctionnels. Une lésion peut être identifiée à différents niveaux, que ce soit à l’échelle macroscopique, microscopique, moléculaire.

[16] Sphère thoracique, abdominale, crânienne, etc.

[17] Ce test est placé en premier, car il semble plus intuitif, plus sensitif et donc plus subjectif. Comme le souligne Daniel Kahneman, cité par Olivier Houdé, il dépend de notre Système 1 (intuitif, rapide) : « il peut fournir des réactions et des intuitions compétentes après un entraînement spécifique » (l’expertise des 10 000 heures de pratique !). Cependant, il doit également éveiller en nous des doutes, car il est sujet à de nombreux biais cognitifs (« notre cerveau est une machine à tirer des conclusions hâtives »).

Les tests 3 et 4 sont plus logiques et font davantage appel au système 2, qui est plus axé sur la logique. Bien sûr, rien ne remplace les examens objectifs, mais ces derniers ne sont pas toujours aussi étroitement corrélés avec les symptômes de nos patients, et ils se révèlent négatifs dans la plupart des situations de dysfonctionnement auxquelles nous sommes confrontés.

Cette dichotomie entre nos modes de pensée, avec d’un côté le système 1, intuitif (dont expert, j’insiste), et de l’autre le système 2, rationnel et objectif, doit être une réalité pour tous les thérapeutes manuels. Pencher trop d’un côté ou de l’autre serait, à mon avis, une erreur.

[18] Cet alignement des diaphragmes me rappelle les centrages et alignements requis dans les pratiques sportives, plus particulièrement dans le Taï Chi Chuan. En Taï Chi, le centrage implique de maintenir la conscience de votre centre de gravité au niveau du Dantian moyen, ce qui permet une meilleure coordination des mouvements et une utilisation plus efficace de la force. Cela contribue également à la stabilité et à l’équilibre. Il est essentiel de maintenir votre centre de gravité tout en veillant à l’alignement entre le Dantian supérieur (au niveau du thorax) et le Dantian inférieur (au niveau du bassin).

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[i] Souchard PE.,RPG – La méthode.Sainte-Foy-lès-Lyon : Désiris ; 1995.

[ii] Derek Denton, les émotions primordiales et l’éveil de la conscience, Paris, Flammarion, 2005.

[iii] Upledger John E., Libération Somato-Emotionnelle et Au-Delà, Aix en Provence, De Verlaque, 1991

[iv] Henry Laborit, l’esprit du grenier, Grasset ;1992

[v] Edgar Morin, l’homme et la mort ; 1951,  3^éme édition du Seuil ; 2002.

[vi] Souchard PE.,RPG – La méthode.Sainte-Foy-lès-Lyon : Désiris ; 1995.

[vii] Kahneman D., Système 1, Système 2 : les deux vitesses de la pensée, Flammarion, 2012

[viii] Houdé O, «Comment raisonne notre cerveau . Que sais-je ?; 2019

[ix] Souchard, Ph. E., Meli, O., Sgamma, D., & Pillastrini, P. (2022). Rééducation Posturale Globale. Tradition, présent et futur.  Elsevier Masson. Chapitre11 : intéroception et syndromes canalaires en RPG de Daniel Reis

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 [dr1]retirer les bordures